Язвенный колит

Язвенный колит – это хроническое иммуновоспалительное заболевание, относящееся к группе воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Его ключевая характеристика – поверхностное поражение слизистой оболочки толстой кишки [1].

Воспаление дебютирует в слизистой прямой кишки и распространяется проксимально, вверх по ходу кишечника. Воспалительный процесс может ограничиваться только прямой кишкой (проктит), захватывать левую половину ободочной кишки (левосторонний колит) или распространяться на всю толстую кишку (тотальный колит).

Ранее и в повседневной речи часто используется термин «неспецифический язвенный колит» или сокращение НЯК. В современной медицинской литературе обычно применяется название «язвенный колит».

Код язвенного колита по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) – K51. Этот код является общим для всей группы язвенных колитов и обязательно уточняется в зависимости от локализации воспалительного процесса.

Причины

Единой доказанной причины развития язвенного колита не установлено. Заболевание рассматривается как многофакторное. В его возникновении играют роль несколько компонентов [2]:

• генетическая предрасположенность — наличие определенных генетических вариантов повышает риск развития заболевания;
• нарушение иммунного ответа – чрезмерная иммунная реакция слизистой оболочки кишечника на собственные ткани или антигены;
• взаимодействие иммунной системы с кишечной микробиотой – изменение состава микрофлоры кишечника (дисбиоз) может служить триггером для запуска или поддержания воспаления [4];
• факторы окружающей среды – диета, особенности питания, прием некоторых лекарственных препаратов (например, НПВП), курение [4].

Стресс не считается установленной причиной язвенного колита, но может влиять на выраженность симптомов и течение заболевания (усиливать обострения).

Симптомы

Симптомы могут быть как локальными (со стороны кишечника), так и системными (общими), а также включать внекишечные проявления [1].

Кишечные симптомы:

• диарея – частый жидкий или кашицеобразный стул, часто с примесью крови, слизи и гноя, в тяжелых случаях частота дефекаций может достигать 10-20 и более раз в сутки [3];
• кровь в стуле – один из наиболее характерных признаков, кровь может выделяться как в смеси с каловыми массами, так и в виде сгустков или алой крови на поверхности стула [3];
• тенезмы – ложные болезненные позывы к дефекации, сопровождающиеся выделением небольшого количества крови, слизи или гноя;
• боли в животе – чаще всего локализуются в левой подвздошной области или по ходу толстой кишки, боли могут быть схваткообразными, усиливаются перед дефекацией и ослабевают после нее;
• императивные (неотложные) позывы – внезапные, трудно контролируемые позывы к дефекации;
• чувство неполного опорожнения кишечника, которое сохраняется после завершения дефекации.

Системные симптомы возникают при тяжелом течении или распространенном поражении:

• общая слабость, быстрая утомляемость;
• снижение массы тела;
• повышение температуры тела;
• тахикардия;
• анемия вследствие хронической кровопотери [2];
• нарушение водно-электролитного баланса и белково-энергетическая недостаточность.

Внекишечные проявления встречаются у 20-30% пациентов, чаще при тотальном поражении кишечника:

• со стороны суставов — периферический артрит (чаще крупных суставов), анкилозирующий спондилит;
• со стороны кожи – узловатая эритема, гангренозная пиодермия;
• со стороны глаз – эписклерит, увеит, ирит;
• со стороны печени и желчевыводящих путей – склерозирующий холангит (ПСХ), жировой гепатоз;
• со стороны ротовой полости – афтозный стоматит.

К какому врачу обращаться?

Для лечения НЯК необходимо обращаться к врачу-гастроэнтерологу.

Что делать при подозрении язвенного колита

Алгоритм действий пациента:

1. Первичная консультация гастроэнтеролога. Врач уточнит жалобы и анамнез, проведет физикальный осмотр, составит план обследований.
2. Диагностика. Сюда входят анализы крови и кала, эндоскопия кишечника с биопсией.
3. Лечение. Проводится лечение активной стадии болезни и с выходом в ремиссию и поддерживающую терапию.
4. Соблюдение диеты и диспансерное наблюдение. Включает регулярные обследования и коррекцию схемы лечения по показаниям.

Диагностика

Задачи диагностики при подозрении на НЯК:

• подтверждение наличия воспалительного заболевания кишечника;
• оценка распространенности и активности воспалительного процесса;
• исключение инфекций и других патологий со сходной клинической картиной;
• выявление осложнений;
• определение тактики лечения и дальнейшего ведения пациента.

Основным и определяющим методом диагностики язвенного колита является эндоскопическое исследование толстой кишки [1]:

• Колоноскопия с илеоскопией. Позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки толстой кишки на всем протяжении, определить границы поражения, выраженность воспалительных изменений и выявить осложнения. Илеоскопия (осмотр терминального отдела тонкого кишечника) проводится для исключения болезни Крона, при которой в этой зоне могут выявляться специфические изменения: глубокие продольные язвы, участки «булыжной мостовой», стриктуры и свищи. При остром тяжелом колите предпочтительна ограниченная сигмоидоскопия.
• Биопсия. Забор биоптата (биопсийных образцов) проводится из нескольких сегментов толстой кишки, включая как измененные (воспаленные) участки, так и визуально не измененные отделы. Это необходимо для подтверждения хронического характера воспаления, оценки активности процесса и проведения дифференциальной диагностики. Биоптат оценивается гистологически, а не цитологически. В отличие от цитологии, оценивающей отдельные клетки, гистологическое исследование позволяет изучить архитектонику слизистой оболочки, архитектоники крипт, атрофию слизистой.

УЗИ кишечника позволяет неинвазивно оценить состояние кишечной стенки, определить протяженность поражения и активность воспалительного процесса. Основными ультразвуковыми маркерами воспаления служат утолщение стенки кишечника, ее слоистость, а также усиление васкуляризации при цветовом допплеровском картировании (ЦДК).

Лабораторные исследования дают важную информацию о степени воспаления, наличии осложнений и дефицитов [2]:

• общий анализ крови – позволяет выявить анемию (вследствие хронической кровопотери), лейкоцитоз и ускорение СОЭ (маркеры активности воспаления);
• С-реактивный белок (СРБ) – показатель системного воспаления, его уровень коррелирует с активностью заболевания;
• биохимический анализ крови – оценка функции печени, почек, уровня общего белка и альбумина (для выявления белково-энергетической недостаточности);
• железо, ферритин, трансферрин – исследуются при подозрении на железодефицитную анемию, часто сопутствующую НЯК;
• исследования кала на кишечные инфекции – обязательны для исключения инфекционной природы воспаления;
• токсин A и B Clostridium difficile – проводится при обострении, по показаниям при подозрении на псевдомембранозный колит или у пациентов с недавним приемом антибиотиков;
• фекальный кальпротектин – неинвазивный маркер кишечного воспаления, повышенный уровень свидетельствует о наличии активного воспалительного процесса в кишечнике и помогает в дифференциальной диагностике с функциональными расстройствами.

Дополнительные методы исследования не являются основными для диагностики язвенного колита, но могут применяться в определенных ситуациях [2]:

• УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) — могут быть назначены при подозрении на осложнения (токсический мегаколон, перфорация, абсцесс), для оценки состояния других органов или при невозможности проведения эндоскопии. Эти методы не заменяют эндоскопию с биопсией и не используются для первичной верификации диагноза.
• ЭКГ (электрокардиография сердца) – не входит в стандартный диагностический алгоритм, но может потребоваться при тяжелом состоянии пациента, выраженных электролитных нарушениях или наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

Дифференциальная диагностика

Симптомы НЯК (диарея, кровь в стуле, боли в животе) не являются специфическими и могут встречаться при ряде других заболеваний. Поэтому проведение дифференциальной диагностики является обязательным этапом обследования [2]. В таблице представлены основные состояния, которые требуют исключения, их ключевые отличия и методы верификации.

Распространенность и активность язвенного колита

В ходе диагностики не только подтверждают наличие НЯК, но и определяют, насколько далеко от прямой кишки распространяется воспаление. В зависимости от распространенности, выделяют три формы заболевания [1].

Для определения тактики ведения пациента также необходимо установить тяжесть заболевания. Врач делает это на основании следующих критериев:

• частота стула;
• наличие и объем крови в стуле;
• температура тела;
• лабораторные показатели;
• общее состояние пациента.

Активность воспаления оценивается врачом-эндоскопистом непосредственно во время колоноскопии. Визуальная картина слизистой оболочки (отек, гиперемия, зернистость, эрозии, язвы, кровоточивость при контакте) позволяет определить степень активности воспалительного процесса.

Из практики врача

Пациентам следует знать, что если при колоноскопии не была выполнена биопсия, диагноз язвенного колита не может считаться верифицированным. При проведении колоноскопии врач видит визуальные признаки воспаления слизистой – покраснение, отек, эрозии, язвы и кровоточивость. Они в равной степени характерны для язвенного колита, болезни Крона, лекарственно-индуцированных поражений и злокачественных изменений. Хронический иммуновоспалительный характер поражения верифицирует именно гистологическое исследование.

Из практики врача

Лученинова Татьяна Владимировна

Врач-гастроэнтеролог. Врач высшей категории. Кандидат медицинских наук.

Стаж работы — 34 года

Пациентам следует знать, что если при колоноскопии не была выполнена биопсия, диагноз язвенного колита не может считаться верифицированным. При проведении колоноскопии врач видит визуальные признаки воспаления слизистой – покраснение, отек, эрозии, язвы и кровоточивость. Они в равной степени характерны для язвенного колита, болезни Крона, лекарственно-индуцированных поражений и злокачественных изменений. Хронический иммуновоспалительный характер поражения верифицирует именно гистологическое исследование.

Лечение язвенного колита

Лечение язвенного колита направлено на достижение следующих целей:

• устранение симптомов (диареи, крови, болей, частых позывов);
• заживление слизистой – восстановление слизистой оболочки толстой кишки, подтвержденное при контрольной колоноскопии;
• поддержание ремиссии без длительного использования стероидов;
• профилактика госпитализаций, операций и осложнений;
• сохранение качества жизни – возвращение пациента к повседневной активности, нормальному питанию и социальной жизни.

Лечение язвенного колита строится на двух основных этапах. Первый этап – лечение атаки (обострения), задача – быстро подавить воспаление и добиться клинической ремиссии. Второй этап – поддерживающая терапия, направленная на закрепление достигнутого результата и профилактику новых обострений.

Лечение атаки

Атака – период активного воспаления, когда симптомы заболевания возобновляются или значительно усиливаются. Атака может возникнуть на фоне полного благополучия (дебют заболевания) или как рецидив у пациента с уже установленным диагнозом. Тактика зависит от тяжести атаки: легкие и среднетяжелые формы могут лечиться амбулаторно, тяжелые требуют экстренной госпитализации и внутривенной терапии [1].

Легкое и среднетяжелое обострение (амбулаторное лечение):

• 5-аминосалицилаты (5-АСК). Это базовые препараты, которые подавляют местное воспаление в слизистой оболочке кишки, блокируя выработку веществ, поддерживающих воспалительный процесс. При дистальных формах болезни (проктит, левосторонний колит) могут применяться местные формы препаратов (в виде свечей, пены, микроклизм). Они вводятся ректально и обеспечивают высокую концентрацию активных веществ непосредственно в очаге воспаления при минимальном системном всасывании. При более распространенном поражении используются пероральные формы или их комбинация с местными.
• Короткий курс стероидов. Проводится, если от применения 5-АСК на протяжении 2-4 недель нет должного эффекта.

Тяжелое обострение (требует госпитализации):

• Системные стероиды (внутривенно). Быстро подавляют воспаление за счет блокировки выработки провоспалительных веществ и снижения активности иммунных клеток в кишечной стенке. Применяются коротким курсом до достижения клинического улучшения, после чего пациента переводят на поддерживающую терапию другими средствами.
• Инфузионная терапия. Необходима для коррекции водно-электролитных нарушений, восполнения дефицита жидкости и белка.
• Гемотрансфузия. Проводится при выраженной анемии, когда уровень гемоглобина ниже 70 – 80 г/л.
• Антибиотики. Антибактериальные препараты не являются базовой терапией и необходимы только при подтвержденной инфекции.

Биологическая и таргетная терапия

При неэффективности системных стероидов в течение 3-5 дней рассматривается назначение одного из следующих вариантов терапии:

1. Биологическая терапия – препараты представляют собой антитела, которые блокируют один из ключевых белков иммунной системы, поддерживающих хроническое воспаление при язвенном колите. Это позволяет быстро снизить активность воспаления у пациентов, не отвечающих на стероиды.
2. Циклоспорин А – мощный иммуносупрессор, который подавляет чрезмерную активность иммунных клеток (Т-лимфоцитов), что также позволяет быстро купировать тяжелую атаку у пациентов, резистентных к стероидной терапии.
3. Таргетная терапия – препараты в таблетированной форме, которые блокируют внутриклеточные сигнальные пути, ответственные за выработку провоспалительных веществ. Они действуют быстро и могут использоваться как альтернатива биологической терапии у определенных пациентов.

Все перечисленные варианты применяются в условиях стационара под строгим контролем врача.

Поддержание ремиссии

После успешного купирования атаки наступает второй этап лечения – поддерживающая терапия. Ее цель — закрепить достигнутый результат, предотвратить новые обострения и удержать заболевание в фазе ремиссии. Поддерживающая терапия обычно длительная и может продолжаться годами.

Основные принципы поддерживающей терапии:

• препараты назначаются на длительный срок, часто пожизненно, даже при отсутствии симптомов, так как воспаление может сохраняться на микроскопическом уровне;
• дозы препаратов ниже, чем при лечении атаки;
• контроль эффективности терапии – пациент периодически сдает анализы.

Целью является не только отсутствие симптомов, но и эндоскопическое заживление слизистой.

Группы препаратов для поддерживающей терапии

Когда при язвенном колите необходима операция

Решение об операции рассматривается, когда консервативная терапия перестает действовать или когда риск развития осложнений становится чрезмерно высоким [1]:

• Неэффективность медикаментозной терапии – когда положительная динамика отсутствует даже при использовании мощных препаратов, формируется гормональная зависимость или пациент не переносит лекарства из-за побочных эффектов.
• Дисплазия (предраковые изменения) слизистой или выявление колоректального рака на эндоскопии.
• Тяжелые внекишечные проявления, не поддающиеся терапии. Удаление части толстой кишки дает улучшение, так как внекишечные симптомы напрямую связаны с активностью воспалительного процесса в кишечнике [3].

Что делать при обострении

Алгоритм действий при обострении:

1. Связаться с лечащим гастроэнтерологом и сообщить об изменении симптомов. Это необходимо сделать сразу, ждать планового приема не нужно.
2. Не отменять и не увеличивать дозу препаратов самостоятельно.
3. Оценить частоту стула, объем крови, температуру и общее состояние. Для этого рекомендуется вести дневник симптомов. Передать всю информацию своему гастроэнтерологу.
4. Сдать назначенные анализы.
5. При тяжелых симптомах незамедлительно обратиться за неотложной помощью.
6. Дождаться коррекции схемы лечения и выполнить все полученные назначения.

Когда необходимо срочно обратиться за медицинской помощью

Вызовите скорую помощь или обратитесь в приемный покой стационара при появлении одного или нескольких из следующих признаков:

• частый кровавый стул со значительным объемом крови;
• нарастающая слабость, головокружение, предобморочное состояние или обморок;
• выраженная боль в животе и сильное вздутие;
• боль в животе в сочетании с высокой температурой, учащенным сердцебиением;
• невозможность пить жидкость из-за тошноты или рвоты;
• повторяющаяся рвота;
• черный, дегтеобразный стул (мелена);
• резкое ухудшение общего состояния.

Питание при язвенном колите

Питание играет важную вспомогательную роль в ведении пациентов с язвенным колитом, однако не заменяет лекарственную терапию и не является методом контроля заболевания [2].

Общие принципы питания:

• питание зависит от фазы заболевания – в период обострения и в ремиссии подходы к питанию различаются;
• важно сохранять калорийность, достаточное количество белка и гидратацию;
• универсальной диеты нет, продукты ограничивают по переносимости, индивидуально (то, что вызывает обострение у одного пациента, может хорошо переноситься другим);
• при активной диарее временно уменьшают количество грубой клетчатки, при этом полное исключение клетчатки не рекомендуется;
• выявленные дефициты (железо, витамин B12, витамин D, фолиевая кислота) корректирует врач, самостоятельный прием добавок без анализов не рекомендуется.

В период обострения:

• питание должно быть механически и термически щадящим (вареная, тушеная, запеченная без корочки пища);
• рекомендуются нежирные сорта мяса и рыбы, хорошо разваренные крупы, супы-пюре, яйца, творог;
• ограничивают продукты, усиливающие диарею и газообразование: сырые овощи и фрукты, бобовые, грибы, орехи, семечки, цельнозерновой хлеб, острую, жирную и жареную пищу;
• пить достаточно жидкости, чтобы компенсировать потери воды при диарее, регидратационные растворы только по назначению врача;
• молочные продукты ограничивают при непереносимости (вздутие, диарея после их употребления).

В период ремиссии:

• рацион постепенно расширяют, добавляя продукты и отслеживая реакцию организма;
• клетчатку вводят постепенно, выбирая термически обработанные овощи и фрукты;
• сохранять разнообразие питания, чтобы избежать дефицитов.

Осложнения

Осложнения можно разделить на две большие группы: связанные с течением заболевания и острые, угрожающие жизни.

Осложнения, связанные с длительным течением НЯК (развиваются постепенно):

• анемия вследствие хронической кровопотери из поврежденной слизистой;
• нутритивные дефициты вследствие нарушения всасывания питательных веществ, витаминов и микроэлементов;
• остеопороз – снижение плотности костной ткани, связанное с хроническим воспалением и длительным применением стероидов;
• повышенный риск колоректального рака – при длительности заболевания более 10 лет, особенно при тотальном поражении, риск возрастает [6].

Острые, угрожающие жизни осложнения часто развиваются внезапно, часто на фоне тяжелой атаки:

• токсический мегаколон – опасное расширение толстой кишки диаметром более 6 см на фоне тяжелого воспаления и интоксикации;
• перфорация (прободение) стенки кишки – разрыв кишечной стенки с выходом содержимого в брюшную полость;
• профузное кишечное кровотечение — массивная кровопотеря, требующая гемотрансфузии и не поддающаяся консервативной остановке;
• тромбоэмболические осложнения – у пациентов с язвенным колитом повышен риск венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии;
• стриктуры (сужения) толстой кишки – могут нарушать пассаж содержимого и приводить к кишечной непроходимости;
• формирование абсцессов – гнойных полостей, обычно в области ануса или прямой кишки.

Прогноз и наблюдение

Язвенный колит считается хроническим заболеванием, то есть избавиться от него полностью и навсегда нельзя. Современная терапия позволяет многим пациентам достигать длительной ремиссии, контролировать симптомы и сохранять привычную активность.

Различают несколько уровней ремиссии:

• Клиническая ремиссия – отсутствие симптомов (диарея, кровь, боли, частые позывы).
• Эндоскопическая ремиссия (заживление слизистой) – восстановление слизистой оболочки, подтвержденное при колоноскопии.
• Гистологическая ремиссия – отсутствие воспаления при микроскопическом исследовании биоптатов.

В современной гастроэнтерологии врачи стремятся к достижению клинической ремиссии и эндоскопического заживления.

Примерный план наблюдения и контроля

Куда обратиться при язвенном колите

Кунцевский лечебно-реабилитационный центр приглашает на прием пациентов с симптомами заболеваний кишечника. Преимущества центра: гастроэнтерологи высшей категории с опытом в лечении ВЗК, быстрое проведение диагностики, гистологические исследования, подбор индивидуальной диеты. Записаться на прием можно по телефону. Оставьте на сайте заявку на обратный звонок, и мы свяжемся с вами самостоятельно.