Обмороки

Обморок (синкопе, синкопальное состояние) – это кратковременная и внезапная потеря сознания, вызванная преходящей (временной) глобальной гипоперфузией головного мозга, то есть резким и значительным снижением кровоснабжения всего мозга. Отличительная черта обморока – полное и спонтанное восстановление человека [1]. Сознание, мышечный тонус и ориентация в пространстве возвращаются сами собой, без медицинского вмешательства. Основной код по МКБ-10 для обморока — R55 «Обморок [синкопе] и коллапс».

С чем можно спутать обморок

Есть несколько состояний, при которых человек тоже может потерять сознание, это эпилептический припадок и инсульт. Их можно отличить друг от друга по ряду критериев.

Отличия обморока, эпилептического припадка и инсульта

Таблица дает информационное представление и не предназначена для самодиагностики.

Виды

Важно различать 3 вида обмороков.

Рефлекторные (нейроопосредованные) обмороки [1]

Самый частый вариант. К ним относятся:

• вазовагальный обморок – возникает как реакция на страх, сильную боль, вид крови, духоту или длительное стояние;
• ситуационный обморок – связан с конкретными действиями: сильный кашель, чихание, смех, глотание, мочеиспускание;
• синокаротидный обморок – вызывается давлением на область сонной артерии на шее (например, при бритье или тугом воротнике).

Ортостатические обмороки

Возникают из-за резкого падения давления при быстром вставании из положения лежа или сидя. Особенно часто встречается у пожилых людей, может быть связано с обезвоживанием или приемом некоторых лекарств [2].

Кардиогенные обмороки

Кардиогенные синкопе – обмороки, вызванные нарушением работы сердца. В отличие от других видов, они представляют наибольшую опасность и могут быть предвестником внезапной сердечной смерти. Кардиогенные синкопе требуют срочного и тщательного кардиологического обследования.

В основе механизма лежит внезапное и значительное снижение сердечного выброса – количества крови, которое сердце выбрасывает в аорту за одну минуту. Это приводит к критическому уменьшению кровоснабжения головного мозга.

Причины возникновения

Причины, по которым можно упасть в обморок:

• эмоциональные и болевые триггеры: страх, сильная боль, вид крови, эмоциональный стресс, паническая атака, истерические реакции, тревожные расстройства, гипервентиляционный синдром на фоне стресса;
• давление на область сонной артерии (тугой воротник, галстук, бритье, запрокидывание головы);
• рефлексы с внутренних органов: сильный кашель, чихание, смех, глотание, натуживание при мочеиспускании, натуживание при дефекации;
• метаболические и эндокринные причины: гипогликемия (резкое снижение уровня сахара в крови), гипервентиляция (вымывание углекислого газа), электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия), анемия (тяжелая), гипоксия (нехватка кислорода, например, в высокогорье), отравление угарным газом;
• прием некоторых лекарств: гипотензивные препараты (снижающие давление), антиаритмические средства, диуретики (мочегонные), антидепрессанты, препараты, удлиняющие интервал QT;
• прием алкоголя (в больших дозах);
• другие причины: обезвоживание (дегидратация), кровопотеря, физическое перенапряжение, длительное пребывание в душном помещении, перегревание (тепловой удар);
• болезни сердца: желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий, синдром слабости синусового узла, AV-блокада, синдром удлиненного интервала QT, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия.

Причины обмороков при беременности

Главная причина обмороков при беременности – гормональные и сосудистые изменения. Прогестерон расслабляет стенки сосудов, снижая их тонус, а объем циркулирующей крови увеличивается, но сосуды не успевают адаптироваться.

Возникает физиологическая гипотония, и резкое движение может спровоцировать ортостатический обморок.

Начиная со второго триместра, появляется аортокавальный синдром. В положении на спине увеличенная матка сдавливает нижнюю полую вену, резко уменьшая возврат крови к сердцу. Это приводит к падению сердечного выброса и потере сознания. Обморок в этом случае проходит при повороте на левый бок.

Кроме того, у беременных часто встречаются гипогликемия (плод активно потребляет глюкозу, а длительные перерывы в еде приводят к падению сахара) и анемия (из-за разжижения крови снижается гемоглобин).

Причины обмороков у пожилых людей

В пожилом возрасте на первом месте стоят ортостатические обмороки. С возрастом снижается чувствительность барорецепторов в сосудах, и при вставании давление не успевает стабилизироваться. Ситуация усугубляется приемом гипотензивных препаратов, мочегонных.

Вторая по значимости группа – кардиогенные причины. У пожилых высока распространенность аритмий, ишемической болезни сердца, постинфарктных изменений. Эти обмороки особенно опасны.

У пожилых пациентов нередки и метаболические причины: гипогликемия на фоне сахарного диабета, электролитные нарушения, анемия.

Симптомы

Синкопе – это динамический процесс, который проходит три последовательные стадии. Каждая из них имеет свои характерные симптомы.

Пресинкопальная стадия

Пресинкопальная стадия – это период от первых симптомов до потери сознания. Длится обычно от нескольких секунд до 1-2 минут. Человек еще в сознании и может успеть сесть, лечь или предупредить окружающих. При этом предвестники присутствуют не всегда.

Как выглядит предобморочное состояние:

• внезапно возникающая общая слабость, чувство «ватных» ног;
• головокружение, ощущение дурноты;
• потемнение в глазах («мушки», «звездочки», пелена перед глазами);
• звон или шум в ушах;
• тошнота, иногда позывы на рвоту;
• холодный липкий пот;
• резкая бледность;
• учащенное или, наоборот, замедленное сердцебиение;
• чувство нехватки воздуха.

Обморок или синкопальное состояние

Синкопальная стадия – собственно потеря сознания. Длится от нескольких секунд до 1-2 минут (реже до 3–5 минут).

Симптомы потери сознания:

• отсутствие реакции на голос, прикосновения, болевые раздражители;
• резкое падение мышечного тонуса;
• бледность кожи становится максимальной, возможен легкий цианоз (синюшность) губ;
• зрачки расширены, реакция на свет замедленная или вялая;
• пульс слабый;
• артериальное давление значительно снижено (систолическое часто ниже 80 – 90 мм рт.ст.);
• дыхание поверхностное.

Постсинкопальная стадия

Постсинкопальная стадия – период после возвращения сознания. Длится от нескольких секунд до 10-30 минут в зависимости от глубины и длительности обморока.

Основные симптомы:

• быстрое и полное восстановление сознания – человек открывает глаза, понимает, где находится, узнает окружающих;
• сохранение слабости, разбитости, головокружения;
• тошнота может сохраняться;
• пульс и артериальное давление постепенно нормализуются;
• ориентация в пространстве и времени полная;
• иногда сохраняется чувство тревоги, слабости, желание прилечь.

Когда нужно срочно обращаться за помощью

Не всякая внезапная потеря сознания является обмороком. Это может быть жизнеугрожающее состояние. Важно знать о признаках, требующих безотлагательного обращения за помощью, вызова скорой:

• человек не приходит в себя более 3-5 минут;
• нарушено дыхание или нет пульса;
• обмороку предшествовали боль в груди, сильное сердцебиение, чувство перебоев в работе сердца;
• после возвращения в сознание появились неврологические симптомы: сильная головная боль, слабость или онемение в конечностях, нарушение речи или зрения, судороги;
• обморок произошел после удара или падения с возможной травмой головы.

Из практики врача

Терещенко Светлана Васильевна

Врач-невролог

Стаж работы — 37 лет

Обратиться к врачу особенно важно, если обморок возник в положении лежа или сидя. Это один из признаков, указывающих на возможную кардиогенную природу синкопе. Дело в том, что в сидячем или горизонтальном положении гравитация не мешает притоку крови к головному мозгу. И если человек теряет сознание, когда уже лежит или сидит, это означает, что сердечный выброс упал критически низко и без провоцирующих факторов. Чаще всего это связано с опасными аритмиями, структурными поражениями сердца или массивной тромбоэмболией легочной артерии. В таких случаях промедление с обследованием недопустимо. Особенно важна срочная оценка при отсутствии предвестников, сердцебиении, боли в груди, одышке или известном заболевании сердца.

Какой врач лечит

Для проведения полноценной диагностики нужна консультация двух специалистов: невролога и кардиолога.

Кардиолог исследует сердце и сосуды, поскольку обморок может быть вызван кардиологическими причинами: аритмиями, пороками клапанов, ишемией миокарда или другими нарушениями работы сердечно-сосудистой системы.

Невролог исключает патологии нервной системы — эпилепсию, транзиторные ишемические атаки, органические поражения мозга, которые могут проявляться потерей сознания.

Именно поэтому при обследовании пациента с обмороком невролог и кардиолог действуют в тесной связке. Иногда к процессу может подключаться терапевт – при ортостатической гипотензии на фоне обезвоживания или приема лекарств.

Диагностика

Обследование пациентов с обмороком – это процесс, который начинается с первичного осмотра. Цель диагностического маршрута — установить причину обморока и оценить кардиориски для пациента.

Первичная оценка (базовый этап)

Этот этап обязателен для всех пациентов даже с единичным эпизодом потери сознания. Врач собирает анамнез, проводит физикальный осмотр и назначает ЭКГ в 12 отведениях.

Выясняются обстоятельства обморока (поза, провоцирующие факторы), наличие предвестников, ощущения во время и после приступа. Измеряется артериальное давление в положении лежа и стоя для выявления ортостатической гипотензии [1].

ЭКГ (электрокардиография) – ключевое исследование, позволяющее заподозрить аритмии, ишемию или другие кардиологические проблемы.

Уточняющая диагностика (по показаниям)

Если причина остается неясной или есть подозрение на конкретный тип обморока, назначаются дополнительные исследования:

• Эхокардиография (Эхо-КГ, УЗИ сердца). Проводится при подозрении на структурную патологию сердца (например, пороки клапанов, кардиомиопатии).
• Холтеровское мониторирование. Используется для диагностики кратковременных нарушений ритма, которые не видны на стандартной ЭКГ [1].
• Тилт-тест (проба с пассивным наклоном). «Золотой стандарт» для диагностики рефлекторных и некоторых ортостатических обмороков. Пациента на специальном столе переводят в вертикальное положение, фиксируя изменения давления и пульса [1].
• Нагрузочные пробы при обмороках, связанных с физической нагрузкой.
• Лабораторные анализы (глюкоза, гематокрит) для исключения метаболических или острых сердечно-сосудистых причин.

Когда нужно сделать МРТ головного мозга?

МРТ (а также компьютерная томография) нужна для визуализации структуры мозга, чтобы выявить опухоли, последствия инсульта, сосудистые мальформации и другие органические поражения.

Показания к назначению МРТ/КТ:

• подозрение на инсульт или ТИА;
• эпилепсия в анамнезе;
• травма головы;
• изменения на ЭЭГ, требующие уточнения.

Когда нужно сделать ЭЭГ (электроэнцефалографию)?

ЭЭГ регистрирует электрическую активность мозга. Главная задача ЭЭГ – отличить эпилептический припадок от обморока.

Показания к проведению ЭЭГ при обмороках:

• судороги во время потери сознания;
• атипичные предвестники (неврологическая аура);
• длительное восстановление;
• повторяющиеся эпизоды без видимой причины;
• эпилепсия в анамнезе у пациента или близких родственников.

Лечение обмороков

Помощь при синкопе делится на два этапа: экстренная помощь (непосредственно при обмороке) и плановое лечение (после обследования для предотвращения повторных эпизодов).

Первая помощь при обмороке

Что предпринять, оказавшись рядом с пострадавшим в момент потери сознания:

1. Уложить пострадавшего на спину на ровную поверхность.
2. Приподнять ноги на 20-30 см (подложить под голени сумку, подушку или другую опору), это улучшит приток крови к голове.
3. Обеспечить доступ свежего воздуха – расстегнуть тугой воротник, галстук, пояс, открыть окно.
4. Проверить пульс и дыхание – если их нет, немедленно вызвать скорую помощь.
5. Контролировать состояние пострадавшего. Если пульс и дыхание есть, сознание обычно возвращается в течение 1-2 минут.
6. После возвращения сознания не поднимать резко, дать полежать 5-10 минут, предложить сладкое питье.

Как вести себя после обморока

Как вести себя после возвращения сознания:

1. Не вставать резко. Кровоснабжение мозга еще не полностью стабилизировалось. Необходимо полежать еще 5-10 минут, медленно сесть, только после этого вставать, обязательно держась за опору.
2. Восполнить жидкость и глюкозу. Выпить стакан воды комнатной температуры, съесть сладкую пищу, выпить сладкий чай или сок.
3. Обеспечить приток свежего воздуха, открыть окно.

После необъяснимой потери сознания не следует управлять автомобилем до медицинской оценки. Срок ограничения определяет врач с учетом причины и риска повторного приступа.

Лечение основного заболевания

Если причина найдена, лечение направлено на ее устранение.

Профилактика обмороков

Как снизить риск обморока:

• пить достаточно чистой воды, особенно в жару и при физической нагрузке;
• не допускать длительных перерывов между приемами пищи;
• не вставать резко из положения лежа, особенно по утрам;
• избегать душных помещений и перегрева;
• ограничить алкоголь и кофеин;
• при ортостатической гипотензии носить компрессионный трикотаж (по согласованию с врачом);
• при подтвержденных кардиозаболеваниях строго принимать назначенную терапию;
• при предвестниках обморока постараться прилечь или в положении сидя опустить голову между коленей (увеличивает приток крови к мозгу) [4].

Лечение обмороков в Кунцевском лечебно-реабилитационный центре

Если вы столкнулись с частыми обмороками или предобморочными состояниями, обращайтесь в нашу клинику. Преимущества КЛРЦ: врачи с широким опытом работы с синкопе разных видов, быстрое проведение обследований, собственная лаборатория, индивидуальный подход, комфортные условия, скидочная система. Записаться на прием можно по телефону.