Плоскостопие у взрослых – это деформация стопы, при которой происходит уплощение ее сводов и меняется распределение нагрузки при ходьбе и стоянии, что может сказываться на состоянии опорно-двигательного аппарата. При продольной форме снижается высота продольного свода, а при поперечной – уплощается передний отдел стопы и увеличивается его ширина. Приобретенное плоскостопие в Международной классификации заболеваний 10-го пересмотра МКБ-10 обозначается кодом M21.4 [1].
Виды плоскостопия
В зависимости от того, какой свод стопы преимущественно уплощается, различают продольное и поперечное плоскостопие. Если изменения затрагивают оба свода, говорят о комбинированной форме.
Продольное
При продольном плоскостопии уменьшается высота продольного свода, который проходит по внутренней стороне стопы от пятки к переднему отделу. Стопа сильнее соприкасается с опорой средней частью, может удлиняться. При выраженном продольном плоскостопии пятка может отклоняться наружу, а стопа – заваливаться внутрь.
Поперечное
При поперечном плоскостопии уплощается поперечный свод в передней части стопы. Передний отдел становится шире, изменяется распределение нагрузки между головками плюсневых костей. Такая деформация может сочетаться с вальгусной деформацией первого пальца (hallux valgus) и другими изменениями пальцев стопы.
Комбинированное
Комбинированное плоскостопие сочетает признаки продольного и поперечного. Снижается высота обоих сводов, поэтому изменения затрагивают как средний, так и передний отдел стопы [4].
Степени плоскостопия
Степень плоскостопия определяют по рентгенограммам стоп, выполненным стоя под нагрузкой. Для продольной и поперечной формы используются разные рентгенологические показатели [4].
Таблица степеней плоскостопия
| Степень | Продольное плоскостопие | Поперечное плоскостопие |
|---|---|---|
| I степень | Угол продольного свода 131-140°, высота свода 25-35 мм | Угол между I и II плюсневыми костями 10-14°, отклонение первого пальца 15-20° |
| II степень | Угол 141-155°, высота 17-24 мм | Угол между I и II плюсневыми костями – 15°, отклонение первого пальца – 30° |
| III степень | Угол более 155°, высота менее 17 мм | Угол между I и II плюсневыми костями – 20°, отклонение первого пальца – 40° |
| IV степень | – | Угол между I и II плюсневыми костями более 20°, отклонение первого пальца более 40° [4] |
Причины плоскостопия у взрослых
Плоскостопие у взрослых обычно развивается под действием нескольких факторов, которые влияют на работу мышц, сухожилий и связок, поддерживающих своды стопы.
К развитию или прогрессированию деформации могут способствовать:
- слабость и повышенная растяжимость связочного аппарата – стопе становится сложнее сохранять нормальную форму под нагрузкой;
- избыточная масса тела – увеличивает постоянную механическую нагрузку на своды стоп;
- длительные статические и динамические нагрузки, в том числе работа, связанная с продолжительным пребыванием на ногах;
- возрастные изменения мышц, связок и сухожилий, снижающие способность стопы выдерживать привычную нагрузку;
- травмы стопы и голеностопного сустава – переломы, повреждения связок и сухожилий могут нарушать нормальные анатомические соотношения;
- заболевания и повреждения сухожилий и связок, участвующих в поддержании свода стопы;
- неврологические заболевания, при которых нарушается работа мышц стопы и голени;
- системные заболевания, в том числе некоторые ревматологические и воспалительные процессы, способные повреждать суставы, связки и сухожилия [1,5].
Дополнительная, но временная нагрузка на нижние конечности возникает во время беременности, поэтому рассматривается как фактор, способный влиять на состояние стопы.
При некоторых формах приобретенного плоскостопия у взрослых важное значение имеет нарушение функции сухожилия задней большеберцовой мышцы. Оно участвует в поддержании продольного свода, поэтому его постепенное ослабление или повреждение может сопровождаться опусканием свода, отклонением пятки и изменением положения других отделов стопы [2,5].
Для части прогрессирующих приобретенных деформаций сегодня используется термин progressive collapsing foot deformity (PCFD) или прогрессирующая коллапсирующая деформация стопы. Он отражает комплексный характер изменений, при которых могут одновременно страдать сухожилия, связки, суставы и взаимное положение костей стопы [2,3].
Симптомы и признаки плоскостопия
Плоскостопие не всегда сопровождается выраженными жалобами. На начальных этапах человек может замечать только повышенную утомляемость ног. По мере прогрессирования деформации могут появляться симптомы (боли, трудности при длительной ходьбе и стоянии, изменения походки), при этом их выраженность не всегда соответствует степени плоскостопия. Поэтому по одним ощущениям определить наличие и степень деформации нельзя.
Как выглядит плоскостопие
Внешние изменения зависят от вида и выраженности плоскостопия. При продольном плоскостопии внутренний свод стопы опускается, поэтому увеличивается площадь контакта подошвы с опорой. Пятка может отклоняться наружу, а передний отдел стопы – разворачиваться кнаружи. При осмотре сзади из-за такого положения иногда становится видно больше пальцев со стороны наружного края стопы.
При поперечном плоскостопии расширяется передний отдел стопы. Под головками плюсневых костей могут образовываться натоптыши. Нередко одновременно изменяется положение пальцев, в том числе развивается вальгусное отклонение первого пальца или молоткообразная деформация других пальцев [1,5].
Что может болеть
Болевой синдром зависит от формы плоскостопия и того, какие структуры испытывают повышенную нагрузку. Возможны:
- боль и чувство усталости в стопах после длительной ходьбы или пребывания стоя;
- болезненность по внутренней стороне стопы;
- боль в переднем отделе стопы, в том числе под головками плюсневых костей;
- болезненность в области натоптышей;
- боль с наружной стороны заднего отдела стопы;
- боли в голенях и коленях.
Неприятные ощущения и боль могут усиливаться после нагрузки [5].
Чем плоскостопие отличается от вальгусной деформации
Плоскостопие и вальгусная деформация – не одно и то же. При плоскостопии снижается высота продольного или поперечного свода стопы. Вальгусная деформация означает отклонение определенного отдела стопы кнаружи. Например, при вальгусе заднего отдела пятка отклоняется наружу, а при hallux valgus большой палец смещается в сторону остальных пальцев. Эти состояния могут сочетаться. Так, при приобретенном продольном плоскостопии у взрослых уплощение свода нередко сопровождается вальгусным положением заднего отдела стопы [2,3,5].
Какой врач лечит плоскостопие
Диагностикой и лечением плоскостопия занимается травматолог-ортопед. Врач оценивает форму и функцию стопы, назначает необходимые исследования и подбирает лечение – упражнения, ортопедические изделия, коррекцию нагрузки или другие методы [1].
Если деформация выраженная, прогрессирует или сопровождается стойкой болью и ограничением ходьбы, может потребоваться консультация ортопеда-хирурга.
Диагностика плоскостопия
Диагноз плоскостопия устанавливает травматолог-ортопед. Основным методом оценки костной деформации служит рентгенография, выполненная под нагрузкой [1,4].
Осмотр ортопеда
Врач оценивает стопы в положении стоя и при движении, обращает внимание на высоту и форму сводов, положение пятки и переднего отдела стопы, симметричность изменений и особенности походки.
Также ортопед проверяет подвижность суставов, определяет болезненные участки, оценивает состояние связок и сухожилий и функцию сухожилия задней большеберцовой мышцы [1,5].
Подоскопия
Подоскопия – это метод визуальной оценки стоп в положении стоя с помощью специального прибора, подоскопа. Подоскопия позволяет врачу увидеть, какие участки подошвы соприкасаются с опорой, оценить форму сводов, положение стоп и особенности опоры. При этом исследование не заменяет рентгенографию и не определяет рентгенологические параметры.
Рентген стоп с нагрузкой
Рентгенография – основной метод оценки плоскостопия. Снимки рекомендуется выполнять в положении стоя, когда стопа находится под естественной нагрузкой. В таком положении деформация проявляется полнее, чем при исследовании без опоры на стопу. Обычно выполняют снимки в прямой и боковой проекциях [1,4].
При продольном плоскостопии на рентгенограммах оценивают высоту и угловые показатели продольного свода, положение пяточной, таранной и плюсневых костей. При деформации переднего отдела определяют взаимное положение плюсневых костей и большого пальца. Эти измерения позволяют объективно оценить выраженность изменений.
КТ, МРТ или УЗИ назначают по показаниям, если необходимо уточнить состояние костей, суставов, связок или сухожилий. В стандартный набор исследований при плоскостопии они не входят.
Методы лечения плоскостопия
У взрослых сформировавшееся плоскостопие обычно нельзя полностью исправить упражнениями, стельками или другими консервативными методами. Задача лечения – уменьшить симптомы, повысить переносимость нагрузки и поддержать уязвимые отделы стопы [1,5].
Ортопедические стельки
Ортопедические стельки используют для поддержки стопы и изменения распределения нагрузки во время ходьбы [1,6]. Их подбирают с учетом вида плоскостопия, положения разных отделов стопы, локализации боли, особенностей походки и обуви. По показаниям заказывают индивидуальные стельки, изготовленные с учетом анатомии стопы и особенностей распределения нагрузки.
В КЛРЦ травматолог-ортопед проводит подбор и изготовление индивидуальных ортопедических стелек Formthotics с возможностью последующей коррекции.
Из практики врача
Готовые ортопедические стельки рассчитаны на усредненную форму стопы и не всегда учитывают, где именно у конкретного человека возникает перегрузка и какая поддержка ему нужна. Индивидуальные же стельки изготавливают с учетом формы стопы, типа деформации, положения пятки, особенностей походки и жалоб пациента. Поэтому при выраженном плоскостопии, боли или заметной деформации индивидуальный подбор стелек часто оказывается более подходящим решением, чем покупка стандартной модели.
Обувь
При выборе повседневной обуви важное значение имеет достаточное пространство для пальцев, соответствие размеру стопы, надежная фиксация и удобная амортизирующая подошва. Обувь не должна сдавливать ногу или провоцировать боль при ходьбе. Оптимальная высота каблука зависит от состояния стопы и индивидуальных особенностей, поэтому определить максимальную высоту каблука нельзя. Необходимость ношения ортопедической обуви определяется ортопедом [1].
ЛФК и упражнения
Лечебная физкультура помогает поддерживать работу мышц стопы и голени, улучшать контроль движений и переносимость нагрузки. Упражнения могут быть направлены на:
- укрепление мышц стопы и голени, в том числе мышц, участвующих в поддержании свода;
- улучшение подвижности стопы и голеностопного сустава;
- растяжение укороченных мышц и сухожилий;
- развитие равновесия и координации;
- улучшение контроля положения стопы.
Комплекс упражнений подбирают индивидуально, один и тот же набор упражнений подходит не всем пациентам [1,5].
Массаж и физиотерапия
Массаж и физиотерапевтические процедуры могут использоваться как дополнение к основному лечению для уменьшения симптомов (мышечного напряжения, дискомфорта). Процедуры проводят курсами. Выбор метода физиотерапии зависит от жалоб и состояния пациента.
Когда нужна операция
Необходимость хирургического лечения определяется не только степенью плоскостопия. Даже III степень сама по себе не означает, что операция обязательна.
Когда могут рассматривать операцию:
- если сохраняется выраженная боль;
- человеку становится трудно ходить или выполнять привычные нагрузки;
- деформация значимо прогрессирует;
- консервативное лечение не дает достаточного эффекта.
Существуют разные виды хирургических вмешательств: операции на сухожилиях и связках, коррекция положения костей, вмешательства на суставах. Конкретный метод травматолог-ортопед или ортопедический хирург выбирает после обследования [1,5].
Профилактика прогрессирования
Снизить риск прогрессирования плоскостопия помогают контроль массы тела, рациональная физическая нагрузка, удобная обувь и регулярная двигательная активность. Важно своевременно лечить травмы и заболевания стоп и голеностопных суставов. При появлении боли, нарастании деформации или снижении переносимости привычной нагрузки следует обратиться к травматологу-ортопеду.
Контроль качества